南方财经全媒体记者 孙诗卉 实习生 周末 上海报道
近日，国家医保局发文《医保带来的发展新增量》，文中提到，正在积极谋划探索推进医保数据赋能商业保险公司、医保基金与商业保险同步结算及其他有关支持政策。
这并非医保局第一次释放医保、商保数据互通的“积极信号”。 自2023年6月国家医保局联合金融监管总局起草《关于推进商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台信息共享的协议（征求意见稿）》以来，医保、商保数据互通问题就提上了日程。
11月7日，国家医保局召开医保平台数据赋能商业健康保险发展座谈会，邀请中国人寿、中国人保、太平洋人寿、招商信诺人寿等十家机构参加。就全国统一医保系统平台和大数据赋能商业健康保险发展存在的问题障碍，讨论了赋能场景、业务需求、路径方式、保障条件等相关内容。11月27日，国家医保局、人力资源社会保障部发布的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）》通知也提出，要进一步推动商业健康保险与基本医保的有效衔接。
今年9月，国务院《关于加强监管防范风险推动保险业高质量发展的若干意见》（保险新“国十条”）中指明商业健康险发展的新方向，要提升保险业服务民生保障水平，提升健康保险服务保障水平。要扩大健康保险覆盖面，丰富商业医疗保险产品形式，推动就医费用快速结算。
商业健康保险在我国医疗保障体系中发挥着显著作用。推动建立的“1+3+N”多层次医疗保障体系中，“N”即指商业健康保险等其他保障力量。据国家金融监督管理总局数据，截至2024年10月，我国商业健康险保费收入规模达8738.62亿元，较去年同期增长达8.45%。业内认为，本年度健康险保费或有破万亿大关的可能，但距离有关部门此前提出的力争到2025年健康险市场规模超过2万亿元的目标，尚存一定距离。
“健康体优先”待破局
业内人士指出，目前商业健康险领域出现赔付率整体偏低的情况。从业内多家险企公布的2023年短期健康险的综合赔付率来看，包括人身险公司与财险公司的健康险产品，整体平均综合赔付率未达50%。今年上半年，超过一百家险企健康险整体综合赔付率中位数约为39%，较去年同期下降约7个百分点。
医保局此次发文指出，我国健康险整体赔付率尚有待提高。商业健康保险面临信息不对称、机构营销核保成本高、赔付率较低、打击欺诈骗保难度大等问题。而当商业健康险赔付率保持在较低水平，参保人“用得上”保险的机率较低，亦会削弱其续保热情，影响健康险市场长期发展。
南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来对21世纪经济报道记者表示，当前部分商业健康险的结构性痛点在于保险公司过度聚焦低风险人群，形成了“健康体优先”的市场现状。中介和营销费用高企，侵蚀了保险公司的盈利空间，使得低赔付率背后的盈利模式并不稳固。
此外，目前来看，我国健康险仍在定价、核保、理赔等方面受制于商业保险与医疗系统数据的分离。国信证券研报表示，由于我国健康险市场起步晚、发展历程短，经历时间检验的数据储备稍显不足。同时，数据有限加之个人信息保护要求，健康险前期核保主要依赖客户自身申报，道德风险在一定程度给后续理赔风险施增压力；而理赔端流程亦受数据掣肘，限制了健康险理赔的效率与精确度。
全国政协委员、对外经贸大学保险学院副院长孙洁在此前接受采访时对21世纪经济报道记者强调了商业健康险发展中数据的重要性。“对于商业健康险来讲，政策的支持可能尤为重要，不一定非要财政补贴，但是在这个信息共享这一个环节上，可能对商业健康险会是一个很大的推动。”
当医保与商业保险稳步实现数据互通，保险公司将能够在更深入分析医疗和医保数据的基础上，提高疾病发生率预测的准确性。业内认为，通过更加精细的精算，保险公司能够优化产品方案，降低核保成本，稳步提升赔付水平，从而将更多创新型产品纳入保障范围，进而提升公众的健康保障水平。
近期召开的医保平台数据赋能商业健康保险发展座谈会上，国家医保局副局长黄华波指出，全国统一医保平台和大数据是重要的公共资源，各地医保部门要坚持公共资源使用的公益性和公平性，同时要结合医保平台数据具体特点，突出经济性、安全性和可持续性，既要保证商保机构公平竞争、促进降本增效，又要确保群众知情权和信息安全。
不过，在医保平台数据共享的进程中，朱铭来同时对21世纪经济报道记者表示，如果保险公司通过这些数据对客户做进一步的筛查，可能加剧“精准选择”和“健康体优先”的现状。他认为，随着未来医保数据的开放，商业保险公司的发展重点应由狭窄地精确选择投保人群，转换至扩大承保人群，解决“带病体”投保问题。并通过数据分析降低获客成本、压降营销费用，建立更加科学合理的定价机制，稳健发挥养老保险体系“第二支柱”作用。
创新药械仍需商保“激励”
值得注意的是，创新药械近年来正在成为商保发展进程中的重要参与方。
随着我国经济发展，人口老龄化问题加剧，居民用药需求持续增长；同时，新医改DRG政策（Diagnosis Related Groups，即疾病诊断相关分组）的加快实施，使得医保支付效率得到有效提升。业内认为，DRG的改革坚定了医保基金保基本、广覆盖的定位。此前，商业健康险由于数据掣肘，在定价与核准方面标准严格，致使其覆盖范围相对狭窄，集中于医保内的自付费用补充，与基本医保保障范围存在重叠。近年来，医保与商保差异化发展，形成结构互补的政策风向劲吹。医保局此次发文，引导商保公司和基本医保差异化发展，更多支持包容创新药耗和器械，更多提供差异化服务，吸引更多客户投保，促进商保市场与基本医保形成积极正向的良性互动。
就创新药的发展而言，商保的接入不可或缺。上海高博肿瘤医院院长李进在今年进博会表示，中国新药上市之后仅占整个医疗费用支付的4%， “新药上市之后，老百姓为什么还没有用到？我们距离老百姓的需求有很大改善的空间。一个药物如果几十万元，普通的老百姓没有其他支付方式的（帮助），只能因病致贫或者因病返贫，这是我们不愿意看到的”。
近年来，市场上涌现多种商业健康险产品，涵盖了创新药物和医疗器械，常见的包括惠民保、重大疾病保险以及百万医疗险等。保险“新国十条”明确指出，要将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康险的保障范围。在制度定位为“保基本”的医保之外，仍需商业健康险作为衔接创新药的激励手段。
去年7月，上海市医保局等七部门联合印发《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》，提出28条重点支持措施，提出加强“医保、医疗、医药”联动协同，建立完善多元支付机制，推动将更多优质的创新药械纳入基本医保和商业健康保险支付范围，提升创新药械的可及性和可负担性。在国家倡导建立多层次保障体系的大背景下，药险融合发展需多方共同努力，充分发挥多元支付的积极作用，实现全产业链的价值共创。
数据互通或是核心突破口
随着医保、商保数据互通的进一步“加码”，未来商业健康险的发展大有可为。
宏观数据来看，2023年，我国医疗支出为5.7万亿元，其中2.8万亿元来自医保体系，患者自付规模2.5万亿元，商业健康险（医疗险+重疾险）仅支付了0.38万亿元，占比7%，商业健康险在医疗保障体系中存在较大的发展空间。华泰证券研报估算，疾病险（主要为长期重疾险）保费4508亿元，支付金额939亿元；用于报销医疗费用的医疗险保费约为3915亿元，支付金额达2856亿元。
朱铭来认为，医保数据互通或将成为行业未来发展的核心突破口，“谁能充分利用好这个数据，谁就能走在将来最前沿”。
目前，多地的商保、医保互通已经进入“现在进行时”。
自7月26日起，上海率先推动“医保+商保”直赔机制，太平洋健康和中国人寿作为首批商业保险公司，与上海交通大学医学院附属瑞金医院、复旦大学附属中山医院等12家三甲医院合作，开启了直赔试点。同时参保医保、购买医疗险的患者，在指定医院就诊可一次性完成“医保+商保”的全额报销和理赔。同时，上海医保局于近期专门召开会议，介绍上海赋能商业保险发展的相关举措及实施效果，展望未来增量政策。
此前，浙江省在推进惠民型商业补充医疗保险时，提出深化医保数字化改革。通过开发医保公共结算平台，将商业补充医疗保险纳入医保“一站式”结算范围，解决投保人赔付和跑腿的痛点。在确保信息安全的前提下，将医保数据共享给商业保险公司，设计更精准、可持续的产品，打通了政府与市场的利益链接点。
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